Mijn contactgegevens

Naam*: Voornaam*:

Geboortedatum*:

Straat*: Nummer*: Bus:

Postcode*: Gemeente*: Land:

Bedrijf: Beroep:

Telefoonnummer: Gsmnummer:

E-mail*:

Mijn voertuig

Type voertuig*: Merk*: Model*:

Vermogen*:kw Cilinderinhoud:cm3 Brandstof*:

Datum inverkeersstelling*: Nieuw of tweedehands voertuig*: nieuw tweedehands

Waarde van het voertuig (excl. btw):€ excl.BTW

Percentage btw-aftrekbaarheid: %

Wilt u een aanhangwagen trekken met een MTM van meer dan 750 kg?: nee ja

Mijn waarborgen

Kies hieronder de waarborgen die u wilt onderschrijven. Twijfelt u? Neem contact met ons op of kies de optie 'Ik zal beslissen in functie van het aanbod'.

Burgerlijke Aansprakelijkheid*: Omnium*:

Rechtsbijstand*: Verzekering bestuurder*:

Bijstand*:

Gegevens van de voornaamste bestuurder

Bent u de voornaamste bestuurder ?*: ja nee

Als u niet de voornaamste bestuurder bent, vul dan zijn contactgegevens in bij opmerkingen onderaan. Als u wel de voornaamste bestuurder bent, kan u onmiddellijk verdergaan naar het volgende veld.

Uitgiftedatum rijbewijs*: Bonus-malusgraad:

Gebruik van het voertuig*: Privé en/of woon-werkverkeer Privé en beroepsmatig

Aantal diefstallen en pogingen tot diefstal waarvan u de voorbije 5 jaar slachtoffer was*:

Aantal verkeersongevallen in fout tijdens de voorbije 5 jaar*:

Gegevens van de gewone bestuurder(s)

Een gewone bestuurder is iemand die geregeld de verzekerde auto bestuurt zonder de voornaamste bestuurder te zijn.

Wordt het voertuig regelmatig bestuurd door een persoon jonger dan 23 jaar?*:  nee ja

Is deze persoon betrokken geweest in een verkeersongeval? Zo ja, vermeld het aantal ongevallen in fout.

Opmerkingen